Aile Hekimlerinin hangi sektörde çalıştığını belirleyebilmek için büyük ölçüde çaba sarf edilmekte ve önemli tartışmalar sürdürülmektedir. Son zamanlarda sık sık gündeme gelen ve çalışma sahasının zehirlendiği bir kavram olan “Aile hekiminin statüsü” kavramı biraz netleştirilmelidir ve öyle tartışılmalıdır.Aile hekimlerinin halen bir kamu görevlisi mi yoksa özel sektör çalışanı mı olduğu konusu hepimizin aklını meşgul eden bir konu olarak gündemini korumaktadır.
Aile Hekimliği Kanunu ve uygulama ve ücretlendirme yönetmeliklerinde düzenlenen şartlar ile devlet tarafından doğrudan ücretlendirilmektedirler. Bu ifade kamuya daha yakın bir konumda olduğumuzu göstermektedir.
1. Kamu hastanelerinde çalışan hekimlerin önemli bir kısmı kamu hastanelerindeki görevlerini bırakarak "Özel sağlık kuruluşlarında” görev yapmaya başlamışlardır. 2. Özel muayenehane işleten hekimlerin büyük bir yüzdesi muayenehanelerini kapatmışlar ve "Özel sağlık kuruluşlarında” görev yapmaya başlamışlardır.
Kamu Çalışanı Olmaya Daha Yakın Olan Konum: a. Aile Hekimliği Kanunu ve uygulama ve ücretlendirme yönetmeliklerinde düzenlenen şartlar ile devlet tarafından doğrudan ücretlendirilmeye devam edeceklerdir. Kamu Çalışanı Olmaya Daha Uzak Olan Konum: b. Aile Hekimliği kanununda yapılabilecek değişiklikler ile; İ. Bir bölümü devlet tarafından ve bir bölümü özel sağlık sigortaları tarafından doğrudan ücretlendirilen görevler üstlenecekleridir. İİ. Büyük bir bölümü özel sağlık sigortaları tarafından doğrudan ücretlendirilen görevler üstlenecekleridir. İİİ. Bağlı olduğu hastane grubu tarafından ücretlendirilen görevler üstlenecekleridir. Sorunu analize geçmeden önce mevcut statümüzü net bir şekilde tanımlamak ve bilgi kirliliğini ortadan kaldırmak istiyorum.
Bir örnek üzerinden açıklayacak olursak serbest çalışan bir dâhiliye uzmanı olarak bir özel hastaneyle ya da vakıf üniversitesiyle (ya da öğretim üyesi olarak çalıştığınız süre boyunca bir devlet üniversitesi) sözleşme yapıldığında bu sözleşmede belirtilen esaslara uygun olarak hizmet vermeyi taahhüt etmiş olursunuz. Bu sözleşme ile bizim yaptığımız sözleşme arasında bulunan en temel fark bizim sadece Sağlık Bakanlığı ile sözleşme yapabilme yetkimiz varken serbest çalışan bir başka hekimin istediği herhangi bir özel kuruluşla sözleşme yapabilme hakkı bulunmaktadır. Yukarıdaki örnekte görülebileceği gibi bizler eşit olmayan şartlarda ve tek taraflı, “çalışırsan bu şartlarda ve sadece bizimle çalışabilirsin ya da çalışamazsın” diyen ve karşılıklı müzakereye dayanmayan bir güçle sözleşme yaparken diğer hekimler kendilerine uymadıkları bir durum olduğunda başka bir kuruluşla sözleşme yapabilme serbestliğine sahiptirler. Yani sözleşmede karşılıklı olarak şartlarını sunabilmekte ve pazarlık yapabilme şansına sahiptir. Her iki sözleşme durumunu karşılaştırmaya devam edecek olursak serbest çalışan bir dâhiliyeci bir özel sağlık kuruluşuyla sözleşme yapabilmek için masaya oturduğunda sözleşme maddeleri konusunda müzakere yapma ve bu maddeler konusunda karşılıklı anlaşma hakkına sahiptir. Bizde ise sözleşme maddelerinin inisiyatifi tamamen Sağlık Bakanlığı’na aittir. Bakanlık bu maddeler konusunda özgürce değişiklik yapma şansına sahipken biz bu maddelerde yapılan değişiklikler konusunda sadece sivil toplum kuruluşları vasıtasıyla görüş dile getirebilme olanağına sahibiz. Öne sürdüğümüz görüşlerin hiç birisi bakanlık tarafından kabul edilmek gibi bir zorunluluğu olmayıp bahsi geçen tüm maddeler bakanlığın inisiyatifinde oluşturulmaktadır. Yine karşılaştırmaya devam edecek olursak bir özel hastane sözleşme kurallarına uymaz, sözleşme kurallarını ihlal eder veya sözleşme süresince kuralları değiştirmeye kalkarsa dâhiliyeci sözleşme kurallarının ihlali nedeniyle başka bir özel kurumla anlaşarak sözleşmeyi ihlal eden kurumdan ayrılabilir. Hatta uğradığı haksızlığı tazmin edebilir. Yani özel hastane dışarıdan denetlenmeye açıktır. Bizde ise Sağlık Bakanlığı sözleşme süresince sözleşme maddelerini istediği gibi değiştirebilme serbestliğine sahiptir ve biz ayrıldığımızda başka bir kuruluşla sözleşme imzalama yetkimiz ya da şansımız bulunmamaktadır.
Öncelikli olarak tamamen özel sektör çalışanı statüsünde olduğumuzu farz edelim. Özel sektörde ya da serbest piyasa şartlarında “Tam rekabet kuralları” geçerlidir. Açık öğretim fakültesi İktisada Giriş ders kitabındaki tam rekabet ve eksik rekabet kavramlarının okunması aramızda konuştuğumuz konuların daha bilimsel bir terminolojiye sahip olarak daha iyi anlaşılmasını sağlayabilir.“Tamamen özel” demek serbest rekabet demektir. Biz hiçbir zaman tamamen özel olamayız; her zaman bir eksik rekabet içinde işimizi sürdüreceğiz. Bugün ülkemizde çalışmakta olan özel bankalar sizce tamamen özel midir? (Tam rekabet) Yoksa banka piyasasına girmenin ve orada hizmet vermenin çeşitli kural ve yükümlülükleri var mıdır? (Eksik rekabet) "Tamamen özel" olmak gibi bir şey söz konusu değildir. Bunu talep edenler şimdi gider muayenehanesini açar ve tam bir rekabet(Serbest piyasa ekonomisi) sistemi içerisinde çalışabilir. Ancak böyle bir seçimde 1.Basamak sağlık hizmeti olmaz; çünkü 1.Basamak sağlık hizmeti bir organizasyon ve ekip çalışması gerektirir. Ayrıca tam rekabet etmek için şartların ve rekabet sonucunda elde edileceklerin de eşit olarak sunulması gerekmektedir. Dünya genelinde aile hekimleri üç şekilde ücretlendirilirler. 1-Maaş 2- Hizmet başı ödeme 3- Kişi başı ödeme Maaş bildiğimiz aylık çalışma karşılığı ödenen ücrettir. Yapılan hizmete göre ölçeklendirilmez. Hizmet başı ödeme bildiğiniz muayenehane hekimliğidir. Yapılan hizmet başına ücret alırsınız. Kişi başı ödeme bugün bizim ağırlıklı olarak yaşadığımızdır. Bunun dışında bir ödeme şekli bizde ve İngiltere de olduğu gibi allowance (Bizde Laboratuar giderleri)’dir. Bu para kimsenin eline geçmez. Hastanın adına harcanır. Bizim özel hekim dediğimiz kişi hastasıyla doğrudan anlaşma yaparak bu ödeme şekillerinden hizmet başı ödemeyi (Muayenehanecilik) ve kişi başı ödemeyi talep edebilir. Ancak özel hekim olmayan yani hastasının parası hasta adına bir kurum tarafından ödenen hekimler bizim gibi maaş, hizmet başı ödeme ve kişi başı ödemeyle ücretlendirilebilirler. Dünya üzerinde en çok tercih edilen ödeme şekli hibrit ödemedir(Karışık hepsi birden). Özel hekimle işçi hekim arasındaki fark (zanaatkâr ile işçi arasındaki fark) piyasayı kimin kontrol ettiğidir. Özel hekimlikte serbest piyasa kuralları geçerlidir. Sadece hekim olmak bu piyasaya girmek için yeterlidir. Piyasaya girdikten sonra özel hekim kendi ücretini de kendisi belirler hasta ile arasındaki ilişkiyi de kendisi kurar. İşçi hekimde hekime hasta sağlayan yani piyasayı yöneten hasta adına ödeme yapan kurumdur. Bu kurum bir kamu kuruluşu olabilir veya bir özel sigorta kuruluşu olabilir. İşçi hekimlikte kuralları ve ödeme şekillerini hasta adına para ödeyen kurum ortaya koyar. Bunu kabul eden hekimler bu oluşturulan ortamda çalışırlar. Burada şunu belirtmekte yarar vardır ki bir aile hekimi için en doğru ödeme şekli ağırlıklı kişi başı ödeme şeklidir.(Koruyucu Hekimlik unsuru sebebiyle) Kişi başı ödeme şu şekilde yapılabilir: 1- Kayıtlı kişiler doğrudan cepten öderler 2- Kayıtlı kişiler bir sigorta şirketine öderler sigorta şirketi Aile hekimliğine öder. 3- Kayıtlı kişiler devlete vergi öderler devlet Aile hekimliğine öder. 4- Kayıtlı kişiler SGK’ya prim öderler ve SGK da Aile hekimliğine öder. 5- Bunların çeşitli kombinasyonlarıdır. Ödeme şekline baktığımızda bizim durumumuz özel tanımlanmış işçi statüsüdür. Ödeme şeklimizde vergilerden kaynaklanan finansmanın kişi başı ödenmesidir. Çalışma kural ve koşullarımızla işverenimiz olan devletle yaptığımız sözleşmede belirlenmiştir. Sadece Hizmet başı ödeme Aile Hekimliği için uygun bir model değildir. Sadece Sigorta şirketleri için yönlendirici nitelikte bir ödemedir. Hekimleri yönlendirmek için kullanılan bir ödeme şeklidir. Koruyucu Hekimlik yapan birisi sadece hizmet başı ödemeyle çalışamaz. Aile hekimliği hizmet başı ödeme ile çalışamayacağı gibi sadece sabit maaşla çalışması da motivasyon düşürücüdür. Bu nedenle dünya üzerindeki örneklerde Aile hekimliğine kişi başı ödeme yaparlar ancak bazı durumlar için (toplumda sık görülen ancak zorluğu veya riski nedeniyle az sayıda Aile hekimliğinin yapmaya gönüllü olduğu tıbbi girişimler) hizmet başı ödemeyle gerçekleştirirler. Ayrıca belirli sayıda pozitif performans olarak nitelendirebileceğimiz uygulamalar olabilir. Statü dediğimiz paramızı kimin ödediği mi? veya çalışma koşullarımızı ve görevlerimizi belirleyen kuralları kimin koyduğu ve denetlediği midir? Lütfen özel hastanelere bakın. Özel hastanelerin çalışma koşullarını ve kurallarını belirleyen kimdir? Tabi ki Sağlık Bakanlığı. Parayı ödeyen olarak da lütfen şuna bakalım: SGK hasta adına ödeme yapar; hastane yaptığı iş için fatura keser. Özel hastane tanımı bu ise bunlara “tamamen özel sektör” mi diyeceğiz; yoksa devletçi mi diyeceğiz? Her ikisini de diyemeyiz. Çünkü durum serbest piyasa ekonomisine uygun değildir. Hepimiz görüyoruz ki ne Aile Hekimliği sistemi ne de özel hastanecilik sistemi tam rekabet kurallarına uygun değildir. Yani sevgili meslektaşlarım, bizler hukuki statümüzde tanımlandığı gibi eksik rekabet koşullarında çalışan ve kanunlarla tanımlanmış sağlık hizmeti verebilen meslek erbaplarıyız. Ve asıl işimiz kişilerin hastalanması değil de sağlıklı kalmalarını sağlamak olduğu içinde ödeme şeklimiz hemen hemen tüm dünyada olduğu gibi, ağırlıklı kişi başı ödeme olarak belirlenmiştir. Bu durum tamamen özel sektör mensubu olmamızı imkansız hale getirmektedir. O halde statü sorunumuz yoktur; ancak mevcut statütümüz iyileştirilmelidir. Nasıl?
Değerli Meslektaşlarım yukarıdaki yaklaşımı göz önüne alarak bir model oluşturulmalı ve bugün içinde bulunduğumuz kaotik durumdan kurtulmak için elimizden geleni yapmalıyız. Bugüne kadar 23.000 aile hekimi çaba sarf ettiği son sekiz yılda bir Sivil toplum örgütü çatısı altında bugünkü kadar etkili olabilmiştir. Bu da beklentilerimizi tam olarak karşılayamamıştır. Yukarıda bahsettiğim durum artık lehimize değiştirilmelidir. Sözleşme maddelerini müzakere edebilmeliyiz. Sözleşmeye aykırı durumlarda hakkımızı savunabilmeliyiz. Böyle bir durum olmadığı müddetçe devlet tarafından birer Aile Hekimi olarak çok kolay gözden çıkarılabilme, ölçüsüzce iş yükleyebilme, özlük haklarımız ve ücretlerimizde kolayca değiştirilebilmektedir. Şu anda devlet memuru gibi çalışmıyoruz; çünkü devlet memurunu çok net olarak belirlenmiş kurallar dışında işinden ayıramadığı gibi memurun iş yükünü sınırsızca artırabilme hakkına sahip değildir. Memuriyetteki diğer haklar da şu anda bulunduğumuz pozisyondan çok daha yüksektir. Eğer yeni bir model üretemez ve bu kaotik durumla devam eder isek en geç 2023 yılında artan aile hekimi sayısı nedeniyle ortalama kayıtlı kişi sayımız 1500- 2000’lere düşecek ve gelirimizin de bu oranda azalması riskiyle karşı karşıyayız. Olması gereken model kendi kültürümüze ve kanunlarımıza uygun iş güvencemizi maksimumda tutmalıdır. Olması gereken modelin ana hatlarında neler olabilir maddeler halinde şöyle sıralayabiliriz: 1- Aile Hekimleri; devlet tarafından yetkilendirilmeli ve bu yetkileri devlet memurluğunda olduğu gibi çok net kriterlere bağlanmış olmalıdır. 2- Aile Hekimleri; 1.Basamak Sağlık hizmeti dışında satın alma, teknik işler, muhasebe falan gibi mesleki olmayan işlerle uğraşmak zorunda kalmamalıdır. 3- Aile Hekimleri; sözleşme yaptıkları kurumun desteğiyle iş yüklerini dengeleyebilmelidir. (Örneğin koruyucu sağlık hizmetlerine yönelik taramalar) 4- Aile Hekimleri; alt yapı sorunlarıyla uğraşmak personel almak, çıkarmak ve yönetimini yapmakla uğraşmamalıdır. 5- Aile Hekimleri; satın alma, stok kontrolü gibi mesleki olmayan işlerle uğraşmamalıdır. 6- Aile Hekimleri; mesleki deneyimlerini ve görgülerini artırabilecek şekilde birbirleri ile iletişim içinde olabilmeli eğitim alt yapısına sahip olabilmeli ve devlet bu alt yapıyı sağlamalıdır. 7- Yıllardır bahsedilen ve hiç bir zaman profesyonel örgütlenmeye sahip olmayan 1.Basamak sağlık ekibi oluşturulmalıdır.. Özel eğitimli diğer sağlık çalışanlarının (Beslenme uzmanı-Psikolog-Sosyal hizmet uzmanı- Evde bakım ekibi gibi ) hizmetlerinin Aile Hekimlerinin kullanımına sunulması ve bu işin profesyonelce yapılması tarafından sağlanmalıdır. Bugün birlik ve beraberliğin önemli olmasının nedeni yarın hangi konumda çalışacak olacağımız konusunda söz sahibi olabilmektir. Bugün hangi konumda çalıştığımız tartışmaları sürerken, yarın hangi konumda çalışıyor olacağımız konusundaki ilerlemeler gözden kaçabilir. Ancak boşa geçen zaman geri dönüşü olmayan tek kavram olarak bizden yarınımızın çalınmasına neden olabilir. Suda yavaş yavaş kaynayan kurbağa gıkını çıkarmazmış, bu nedenle su sıcak mı diye harcadığımız zamanı su ısınıyor mu soğuyor mu diye de harcamalıyız diye düşünüyorum. Bu nedenle önümüzdeki yıllarda karşılaşılması muhtemel kanuni yaptırımlardan önce pozisyon belirlemek önemli olacaktır. Herkes için geçerli olan, üzerinde kişisel inisiyatif kullanılamayan ve yazılması ve uygulanması tarafımızdan da denetlenebilen bir mevzuat ile çalıştığımız sürece doğrudan haksızlık ile karşılaşma olasılığımız çok düşük olacaktır. Devlet kendi başına tekel oluşturmaz. Patronun özel sağlık sigortası olması oldukça sıkıntılı bir durumdur. İşverenler, menfaat ortaklıklarını ,tecrübemle söylüyorum, bizde olmadığı kadar çok kolay başarabilirler. Bu durum da özlük haklarımıza kötü yansıyacaktır.Ama devlet patron olursa ve bizle ilgili açık ve net tek bir mevzuat olursa biz bunun denetlemesinde yer alırsak o zaman haksızlıktan ve baskıdan kurtulmuş oluruz. 1.Basamak Sağlık hizmetleri halkın sağlık problemlerinin yönlendirildiği ve koruyucu hekimliğin yapıldığı yerdir. Bu nedenle herhangi bir şekilde özel bir kurumun ticari kaygılarının oluşturduğu önceliklerin halkın sağlık önceliklerinin önüne geçmesine izin verilmemelidir. Özel sağlık hizmeti demek bir patronun ticari kaygılarının sağlık hizmetinin gereklerinin önüne geçebilme olasılığı demektir. Oysaki kendi kliniğinin yönetimini yapan ancak net bir mevzuatla belirlenmiş ve kişisel ticari kaygılardan uzak doğrudan devlet tarafından ücretlendirilen Aile Hekimliği uygulaması bir özel sağlık uygulaması anlamına gelmemektedir. Ne zamanki Aile Hekiminin ücretlendirmesi ticari kaygıları olan bir üst patron tarafından yapılır ise bu özel sağlık uygulaması olacaktır. Tüm dünyada olduğu gibi Aile Hekimliğinin iş yükünü artıran ve doğrudan aile hekimliği uygulaması içinde olmamakla beraber bir aile hekimi tarafından verilebilen ileri düzey tanı ve tedavi uygulamaları aynı mevzuata dayandırılarak hizmet başı ücretlendirilebilir. Bu şartlarda ben kimsenin özel bir patronun ticari kaygılarının altında ezilmek isteyeceğini sanmıyorum. Bize ne kuş, ne de devesiniz diyenlerin iktisadi anlamda daha fazla bilgiye gereksinim duydukları aşikardır. Yukarıdaki ifadelerden anlaşılacağı gibi kendi içinde özerk çalışabilen kamu çalışanları olarak haksızlığa neden olabilecek herhangi bir mevzuatın oluşmaması için elimizden geleni yapmalıyız. Aslında hekim olarak hemen hemen büyük çoğunluğumuz haksızlıkların karşısında durmak için elimizden geleni yapmaktayız. Ancak bazen çok sivri çıkışlarda bulunup kastını aşan eylemler yapıp çoğunluğu kaybeden kurumlar olduğu gibi yeterince etkili olamayan kurumlar da çoğunluklarını kaybetmişlerdir. Biz birliğimizi hiçbir zaman kaybetmeden ve yeterince etkili olacak bir biçimde haksızlıkların karşısında olmalıyız. Biz “deve miyiz? Kuş muyuz?” tartışmasını bırakıp yaptığımız sözleşmenin maddelerine bakalım. Bu sözleşmelere göre statümüzün ne olduğu ayan beyan ortadadır: “Süreli sözleşmeyle çalışan taşeron memur görünümlü işçi”. Açıkçası ne özel ne de kamu. (Mesela statümüzün ne kadar esnek olduğu yönetmeliğe eklenen Aile Hekimleri İş yeri hekimliği yapabilir maddesiyle ortadadır) Sonuç olarak sorunun temelinde tek taraflı sözleşme yatmaktadır. Eşit şartlarda masaya oturmadıkça sorunlarımız artarak devam edecektir. Saygılarımla…
Dr.H.Şenol ATAKAN
Dr. H.
Şenol
ATAKAN
Copyright © 2021 - Tüm Hakları Aksaray Aile Hekimleri Derneğine aittir. Cero Tech Development